一例HER2+转移乳腺癌患者维持治疗仅3年，竟达10多年完全缓解，液体活检揭真相

连续监测肿瘤来源的细胞游离DNA（cfDNA）可评估抗癌治疗反应和检测微小残留病灶（MRD）。本报告描述了一例HER2阳性转移性乳腺癌患者，对曲妥珠单抗（trastuzumab）和白蛋白结合型紫杉醇（nab-paclitaxel）有非常好的特殊反应，在停止治疗数年后仍处于完全缓解状态。对患者原发肿瘤组织进行下一代测序（NGS），结果显示几种突变，包括致癌热点PIK3CA突变。在患者最后一次治疗后第6年，采集cfDNA样本，然后使用数字PCR分析PIK3CA突变。尽管分析了＞10000个基因组当量，但未发现相关的可检测突变，这表明患者已经实现了分子层面的缓解。本病例研究的结果表明，使用液体活检连续监测MRD可为对治疗有特殊反应的转移性患者的个体化治疗计划提供有用的方案。然而，需要大规模的临床研究来验证和在患者护理中实施这些技术。

研究背景

精准肿瘤学的重点是将靶向治疗与患者肿瘤的基因变异相匹配，通常是在转移性环境中。患者对靶向治疗的长期获益仍然不常见。然而，少数患者是“特殊反应者”，尽管对这一现象尚未建立标准化定义，但持续缓解或持续数年至数十年的无进展通常是这一亚组的特征。相关的表征各异，包括病情长期稳定，少数特殊反应者即使在停止抗肿瘤治疗后也未表现出转移性疾病的证据。这些患者是否被治愈或有MRD最终可能导致复发尚不清楚。

使用血浆肿瘤细胞游离DNA（cfDNA）作为“液体活检”一直被用于识别靶向治疗的相关突变和MRD的评估。随着液滴数字PCR（ddPCR）和超高深度下一代测序（NGS）的出现，临床医生可将cfDNA中存在的肿瘤DNA变异作为生物标志物来跟踪肿瘤负荷、评估对治疗的反应和检测MRD。事实上，许多研究都支持cfDNA用于连续监测的可行性。例如，许多研究已证明，可以在治疗后的早期乳腺癌患者中使用cfDNA ddPCR检测MRD。此外，一项大规模、多机构的前瞻性研究正在评估cfDNA在早期、HER2阳性和三阴性乳腺癌患者中的临床应用（NCT02743910）。

本项研究评估了一名雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）阴性、HER2阳性转移性乳腺癌患者的cfDNA，该患者于2008年接受曲妥珠单抗和白蛋白结合型紫杉醇治疗，并达到了完全缓解（CR）。值得注意的是，在停止任何抗癌治疗后的几年里，患者持续没有任何疾病的证据。原发肿瘤组织NGS检测显示出几种突变，包括PIK3CA突变，该突变被用于基于cfDNA评估MRD。研究组还检测了其他组织样本（口腔拭子和指甲剪物）以排除胚系变异和克隆造血（CH）。这些发现表明，长期基于血液的cfDNA监测可以区分MRD患者和没有疾病分子证据的患者，这可能有助于临床医生评估对治疗有特殊反应的转移性患者进行持续维持治疗的风险获益比。

病例

一例39岁的绝经前女性，2008年出现左侧乳房肿块，并通过体检、影像学检查和诊断性活检进一步评估，诊断为ER/PR阴性的高级别浸润性导管癌，HER2表达阳性（免疫组化3+）。进一步的乳腺MRI和CT检查显示腋窝淋巴结肿大，双侧肺多发结节，疑似转移性疾病。肺部病变细针穿刺活检证实其原发部位为乳腺（图1）。患者接受了16周的白蛋白结合型紫杉醇和曲妥珠单抗全身治疗，随后进行曲妥珠单抗维持治疗。2009年4月，CT扫描显示除单个肺结节外，所有乳腺和肺部病变均为CR。在多次CT扫描显示其病情稳定后，这个寡残余结节被认为是良性的。

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2009年6月，患者病情持续缓解，并选择接受先前患侧乳房切除术和对侧预防性乳房切除术。手术标本的病理检查未发现残留肿瘤，建议患者继续使用曲妥珠单抗至少1年，但具体限期不确定。2011年10月，由于担心心脏毒性，患者选择停止使用曲妥珠单抗。医生建议患者继续进行体检和定期CT扫描以进行监测。

2016年，胚系测序检测显示21种常见癌症相关基因没有发生胚系变异，包括TP53和BRCA1/2。2017年，对诊断时活检的保存原发肿瘤进行NGS检测以评估144个癌症相关基因的DNA变异（单核苷酸变异、拷贝数变异、插入和融合）。然而不幸的是，由于组织含量不足，存档的转移性活检组织无法用于NGS分析。但细针穿刺活检的病理报告与原发肿瘤的转移性乳腺癌一致。除了检测出的HER2扩增证实之前的HER2免疫组化染色外，NGS还检测出其他6个基因变异（图1），包括2个额外的基因扩增和4个点突变。这4个点突变的等位基因频率较高，包括PIK3CA热点突变(H1047R)、TP53功能缺失突变(Q153*)、DNMT3A热点突变(R882H)和BRCA1亚克隆功能缺失突变(Q1525*)。

TP53突变的等位基因频率为29.3%，这并不排除胚系突变。然而，之前检测胚系TP53变异为阴性，进一步确定这种突变为体细胞致病变异。尽管PIK3CA和DNMT3A可以在胚系中发生突变，但这种类型的突变非常罕见，通常与显著的表型相关。然而，为了明确显示这些变异是否为体细胞变异，收集了额外的样本，包括口腔拭子和指甲剪物，进行Sanger胚系检测（图2），结果仅显示野生型序列，表明这些热点变异确实是体细胞的。

虽然DNMT3A突变被认为是一个热点突变，是血液系统恶性肿瘤的已知驱动因素，但它在实体瘤中极其罕见，可能代表血液细胞被CH污染。确实，DNMT3A突变是CH中发现的最常见的突变之一，尤其是R882H变异经常在CH细胞中被发现。CH多见于70岁或既往接受过化疗的患者。然而，考虑到本例患者年龄较小，且用于NGS的主要样本是在任何全身治疗之前获得的，这些因素都不适用。此外，对外周血淋巴细胞进行测序并没有发现DNMT3A变异，这有力地支持了这种突变不是来自组织样本中的CH，而是来自乳腺癌细胞本身。值得注意的是，已有研究表明CH与血液病和实体肿瘤恶性肿瘤较差的临床预后相关，考虑到该患者对治疗的特殊良好反应与CH不一致，这一结果进一步支持了DNMT3A变异存在于乳腺癌中。

最后，研究者使用ddPCR对患者的cfDNA进行检测，以评估PIK3CA H1047R突变。采用strek cfDNA采血管采血，研究表明，使用这些试管可以防止白细胞裂解，从而导致cfDNA样本中人为地含有大量的正常基因组DNA。研究者选择这种突变来跟踪，是因为它是乳腺癌中常见的驱动突变，提供了它是一种有用的替代生物标志物的基本原理，因为很可能所有衍生的癌细胞都含有这种突变。此外，由于2008年患者首次就诊时没有基线cfDNA样本，研究者通过选择在初次活检中检测到的占主导地位的突变，可以自信地将cfDNA与肿瘤负荷联系起来。研究者大量发表了关于在转移性和早期乳腺癌患者中使用ddPCR检测该热点突变的文章，研究显示具有很高的敏感性和特异性。然而，缺乏基线样本是目前研究的一个局限性。在过去的研究中，研究者已经证明了在cfDNA样本中可以精确地检测到变异丰度低至0.01%的PIK3CA突变，敏感性为93.3%，特异性为100%。使用这种方法，我们在该患者的cfDNA中分析了＞10000个基因组当量，没有检测到突变，这表明患者已经实现了分子缓解。截至2019年7月，尽管缺乏积极的抗癌治疗，但患者仍在CR中，没有疾病的证据。

讨论

自HER2靶向治疗出现以来，一小部分HER2阳性癌症女性患者在转移性环境中对曲妥珠单抗表现出显著和持久的反应。在试验中使用曲妥珠单抗治疗的第一批转移性疾病患者中，有一位目前仍然活着，没有疾病证据。不幸的是，到目前为止，还没有可靠的生物标志物来预测哪些女性患者会获得这种有利的结果。此外，我们缺乏对接受抗HER2靶向治疗的转移性疾病患者进行风险分层的工具，以确定他们是否可以从正在进行的治疗中获益，或者可以安全地停止治疗。因此，目前的护理标准要求无限期和持续的抗HER2靶向治疗。本病例研究强调，一部分患者可以通过特定疗程的抗HER2靶向治疗实现持久CR，并可以避免长期治疗带来的心脏和其他相关毒性的风险。准确实时监测疾病可以为转移性患者的个体化治疗提供一种方法。

基线经治血浆中肿瘤特异性突变的存在和治疗期间的持续监测理论上可以用于指导早期和转移性患者的治疗决策。如本研究所示，该患者的cfDNA中PIK3CA突变的缺失与观察到的完全缓解和无病生存相关。尽管ddPCR检测突变具有高度敏感性和特异性，但单个病例研究中PIK3CA突变的缺失并不能证实没有疾病和/或治愈。大规模、多机构、前瞻性研究正在进一步验证中。

本报告介绍了一位转移性HER2阳性乳腺癌患者，在固定时间的系统治疗后有特殊反应。研究者从患者的肿瘤中发现了一个可追踪的PIK3CA突变，并使用ddPCR检测了cfDNA。该检测结果为阴性，尽管近8年没有系统治疗，但持续完全缓解。然而，解释这些突变的缺失与长期无病生存之间的相关性需要大规模的验证，这也是目前临床试验中正在解决的。

参考文献：

Hunter N, Croessmann S, Cravero K, Shinn D, Hurley PJ, Park BH. Undetectable Tumor Cell-Free DNA in a Patient With Metastatic Breast Cancer With Complete Response and Long-Term Remission. J Natl Compr Canc Netw. 2020 Apr;18(4):375-379. doi: 10.6004/jnccn.2019.7381. PMID: 32259780.